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Abbiamo elaborato un nuovo e piú semplice questionario. Se nel periodo iniziale di utilizzo ci fossero problemi, prego segnalare subito a info@independent.it o al nr. telefonico 0473 010 850. Ringraziamo per la collaborazione, il Team di independent L.

Gentile Signora, gentile Signore!

Cortesemente Le chiediamo di compilare questo semplice questionario per chiedere il nostro intervento e per aiutarci ad organizzare al meglio la nostra consulenza.

I campi con l’asterisco* sono da compilare obbligatoriamente per poter inviare il questionario. Più informazioni ci darete nei campi a compilazione libera e meglio ci illustrerete la richiesta, più ci faciliterete il nostro lavoro.

I dati personali (nome, cognome, numero di cellulare/telefono, e-mail) di chi compila il questionario verranno utilizzati per organizzare il primo colloquio ed effettuare la consulenza.

I dati personali e sensibili della persona interessata (anche minori di età e persone tutelate con amministratore di sostegno) verranno registrati e trattati solamente se, prima dell’inizio della consulenza,  ci verrà firmato il modulo della privacy per il consenso al trattamento dei dati.

Dati della persona che ha bisogno dell`ausilio

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Motivi della richiesta di consulenza - problemi e difficoltà

Certificazione dell`handicap (legge quadro 104/92):

Legge nr 170/10 per bambini con disturbi specifici dell`apprendimento:

Assegno di accompagnamento:

Assegno di cura:

Livello assistenziale:

Difficoltà di linguaggio e comunicazione:

Difficoltà motorie:

Difficoltà sensoriali (vista, udito, tatto):

Difficoltà cognitive (memoria, attenzione...):

Autismo/diagnosi neuropsichiatriche:

Disturbi specifici delle abilità scolastiche(dislessia, discalulia...):

Attività attuale

L`interessato ha effettuato/effettua terapie riabilitative (logopedia, ergoterapia, fisioterapia...)?

L`interessato utilizza attualmente ausili tecnologici?

L`interessato/a assume farmaci?

Autorizzazione


Informazione aggiuntiva

Moduli Privacy: per adultiper minori-persone tutelate

Prima dell’inizio del nostro intervento/della nostra consulenza chiediamo la firma per il consenso al trattamento dei dati personali e sensibili della persona interessata (vedi: moduli privacy).