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Wir haben einen neuen einfacheren Fragebogen ausgearbeitet. Sollten sich beim Ausfüllen Probleme ergeben, bitte melden sie es gleich unter info@independent.it oder unter der Telefonnummer 0473 010 850. Wir bedanken uns für ihre Mitarbeit, das Team von independent L..

Sehr geehrte Frau, sehr geehrter Herr!

Wir bitten Sie höflichst, diesen einfachen Fragebogen auszufüllen, welcher für die Vorbereitung unserer Beratung von großem Nutzen ist.

Um den Fragebogen abzuschicken, müssen die mit Sternchen* versehenen Pflichtfelder unbedingt ausgefüllt werden. Je ausführlicher Sie die freien Felder ausfüllen und uns Euer Anliegen schildern werden, desto besser werden wir unsere Beratung vorbereiten können.

Die persönlichen Daten (Name, Nachname, Telefon/Handy-Nummer, E-Mail), der Person die den Fragebogen ausfüllt, werden für die Organisation des Erstgesprächs und der Beratung verwendet.

Wir werden die persönlichen und sensiblen Daten der betroffenen Person (auch Minderjährige und Personen mit Sachwalter) erheben und bearbeiten, nur wenn uns, vor Beginn der Beratung, die entsprechende Einwilligung unterschrieben wird.

Daten der Person die das Hilfsmittel braucht

Wer füllt den Fragebogen aus? Wen kontaktieren wir?

Grund für die Beratung - Probleme und Schwierigkeiten

Beeinträchtigungsnachweis (Rahmengesetz 104/92):

Gesetz 170/10 für Kinder mit spezifischen Lernstörungen:

Begleitzulage:

Pflegegeld:

Pflegestufe:

Sprach- und Kommunikationsschwierigkeiten:

Motorische Beeinträchtigungen:

Sensorische Beeinträchtigungen (sehen, hören, tasten):

Kognitive Beeinträchtigungen (Gedächtnis, Aufmerksamkeitsstörungen…):

Autismus/neuropsychiatrische Diagnosen:

Spezifische schulische Lernstörungen (Dyslexie, Dyskalkulie…):

Arbeitstätigkeit

War der/die Betroffene in Rehabilitationsbehandlung (Logopädie, Ergotherapie, Physiotherapie…)?

Benützt der/die Betroffene technologische Hilfsmittel?

Nimmt der/die Betroffene Medikamente ein?

Ermächtigung


Zusätzliche Information

Privacy Vorlagen: für Erwachsene für Minderjährige und geschützte Personen

Bevor die Beratung durchgeführt wird, muss die betroffene Person die Einwilligungserklärung für die Bearbeitung der persönlichen und sensiblen Daten unterschreiben (siehe: Privacy Vorlage)